17:30
Является ли боль в животе пациента через несколько часов после колоноскопии признаком чего-то серьезного?

Женщина средних лет на каталке задрожала, остановилась и снова затряслась. Казалось, что внутренняя сигнализация не отключится.
-Я в хорошей форме, - почти извинилась Келли, стуча зубами. - Даже следовал рекомендациям и сегодня сделал колоноскопию перед днем рождения. Но, кажется, я не могу перестать дрожать.”
Записка медсестры гласила: “дрожь, озноб, тошнота и сердцебиение во время полета сегодня.” Прекрасно неспецифично, подумал я.

Сердце Келли билось со скоростью 120 ударов в минуту, что было ненормально быстро, но ее кровяное давление и температура были в порядке. Что касается ее истории болезни, она принимала только ежедневный статин от холестерина. Действительно, она была в хорошей форме.
- Что вы ели в самолете?” - Спросил я.
Правило № 1 для моих студентов-медиков гласит: “Никогда, никогда не спрашивайте, что они ели.” Люди всегда только что что-то съели, что делает последнюю трапезу слишком привлекательной для новых симптомов. Одна давняя неудача заключалась в том, что я поверил пациентке, когда она уверяла меня: “эта изжога от того сэндвича с тушеной свининой, док.” Это было ее сердце — как при атаке, а не при ожоге.
Но самолеты и корабли могут инкубировать быстро движущиеся норовирусы и бактериальные токсины, которые высвобождают страдания пищевого отравления.
- Только крекеры, - ответила она. - После колоноскопии врач ЖКТ посоветовал мне есть поменьше.”

Я надавил ей на живот. - Как ты себя чувствуешь?” - Спросил я.
Самым страшным (но редким) осложнением колоноскопии является перфорация. Брюшина обволакивает кишечник двойным слоем; представьте себе кишечник, завернутый в тонкий, смазанный целлофановый пакет, который позволяет им плавно скользить друг против друга. Но стоит проткнуть дырку в толстой кишке, и вытекающее содержимое — бактерии, пищеварительные соки или даже кровь — прольется в пространство между этими слоями, вызывая почти мгновенную боль перитонита.
“Когда ты давишь мне на живот, это не так уж плохо, - ответила она. - Судороги начались в середине полета. В отеле у меня разболелась голова, пальцы начало покалывать, а сердце колотилось так, что я чуть не потерял сознание. Мне так хотелось пить. Лучше не стало, и я вызвал скорую.”
- За сколько времени до полета была проведена колоноскопия?”
- Около трех часов.”

- Они делали какие-нибудь биопсии?” Биопсия, как и следовало ожидать, увеличивает вероятность перфорации.
“Нет. Мой врач сказал, что летать можно.”
Совершенно здоровый человек садится в самолет через три часа после колоноскопии. На полпути она чувствует озноб и тошноту, но не рвоту, диарею или лихорадку. Это была перфорация после колоноскопии? Быстро движущийся самолет-Жук? Что-то совсем другое?
Это слишком бурная реакция?
Доброкачественное исследование брюшной полости Келли не предполагало ничего более страшного, чем перфорация. Быстрый рентген показал отсутствие воздуха под ее диафрагмой, фактически исключив это. Но дрожащий озноб — окоченение — предполагал наличие бактерий в кровотоке, даже без лихорадки. Окоченение есть окоченение, сказал я себе. Вводя заказы на анализ крови, анализ мочи и множество других тестов, я взглянул на монитор сердечного ритма, который напомнил мне, что частота сердечных сокращений Келли не снизилась. Кроме того, поступили заказы на внутривенное введение антибиотика широкого спектра действия и два литра физиологического раствора. Несмотря на плоскостопие и колоноскопию, пневмония или инфекция почек может начаться, когда захочет.
Час спустя Элисон, врач ночной смены, забрала мою карточку. К тому времени количество лейкоцитов и молочная кислота Келли (оба маркера инфекции) были в норме. Анализ мочи и рентген грудной клетки тоже были чистыми.

“Здоровая женщина,” сказал Я своему коллеге, а затем повторил свою историю.
- Посмотрим, как пойдут ее симптомы, и, возможно, признаем сепсис или бактериемию, если не будет улучшения? - спросила она.
“Звучит разумно, - сказал я нерешительно. - Пока никаких инфекционных источников. Черт возьми, пока никакой лихорадки. Я мог бы быть настоящими признаками этого.”
“Не беспокоиться. Я присмотрю за ней, - заверила меня Элисон.
Сразу после того, как я ушел, все стало интересно. Как рассказала Элисон на следующий день, температура Келли подскочила до 103 градусов. Затем она начала жаловаться на “газообразные” боли внизу живота. При повторном осмотре обнаружилась некоторая болезненность под пупком с обеих сторон. В свете нового всплеска лихорадки Элисон решила принять Келли в службу внутренней медицины, чтобы продолжить антибиотики, пока культуры крови не инкубируются в течение 48 часов. Она также заказала компьютерную томографию, чтобы исследовать усиливающуюся боль в животе.

“Боже, как же я удивилась, когда результат оказался положительным, - сказала Элисон.
Дрожь страха пронзила меня. - За что же? Перфорация?”
“Нет. Аппендицит.”
- Что?” - Пролепетал я. - В этом нет никакого смысла. Дрожащий озноб, возможная бактериемия, прежде чем она почувствует боль в животе?”
- КТС не врет, - сказала она.

Аппендицит обычно протекает не так. Поколения студентов-медиков запомнили, как он выполняет свой классический трюк: боль начинается вокруг пупка. Затем, спустя несколько часов, он, кажется, мигрирует в правую нижнюю часть живота. 
На самом деле никакой миграции нет. Первоначальная боль возникает из-за аппендикса, пытающегося взорваться. 
Свисающий с слепой кишки, где начинается толстая кишка, аппендикс представляет собой полую трубку, которая выделяет изрядное количество слизи. Засорите эту трубку, и она начнет разбухать. Это расширение затем запускает примитивный сигнал боли в кишечнике, который воспринимается вокруг пупка. Когда опухоль увеличивается, кровоснабжение прекращается, резидентные бактерии нарушают слизистую оболочку кишечника, и начинается воспаление. Местные болевые волокна загораются в брюшной стенке, делая вид, что боль мигрировала. Аппендикс в конце концов лопается, выпуская гной и бактерии в брюшную полость, а оттуда в кровоток. Если дело зайдет так далеко, у тебя будут большие неприятности. Но это займет некоторое время.
Накачанный CO2
Позже в тот же день я остановился, чтобы расспросить своего друга Форреста Манхеймера, гастроэнтеролога мирового класса.
- Я говорю людям, чтобы они не летали в один и тот же день, - сказал он. “Мы накачиваем толстую кишку углекислым газом, чтобы лучше визуализировать ее складки с помощью микроскопа. Итак, вы уже накачаны, а когда поднимаетесь, накачиваетесь еще больше. Теперь сегменты вашей толстой кишки увеличиваются в два-три раза по сравнению с их нормальным диаметром. Если есть слабое место от биопсии, у вас есть проблема.

- Мы все привыкли к тому, что у нас лопаются уши, - сказал он. - Это тот поп, который тебе действительно не нужен.”
- Но она не пробила дырку. Как вы думаете, инфляция вызвала аппендикс?” - Спросил я его.
- Он улыбнулся. - Заставляет задуматься.”
На крейсерской высоте — 35 000 футов — коммерческие авиалайнеры создают давление, эквивалентное 6000-8000 футам над уровнем моря. Если вы когда-нибудь задумывались, почему пакеты с чипсами раздуваются во время полетов, закон Бойля (который гласит, что объем газа обратно пропорционален давлению) предсказывает, что воздух вокруг этих Cheetos расширится примерно на треть.
Вот что, я думаю, произошло с Келли: раздутая углекислым газом, ее толстая кишка изолировала карманы газа вокруг слепой кишки. Затем слепая кишка, заполненная углекислым газом, поднялась на высоту, эквивалентную 8000 футам над уровнем моря, и расширилась еще больше, раздув аппендикс вместе с ним. Внезапное растяжение открыло разрывы в слизистой оболочке аппендикса шире и глубже, чем при “естественном” отеке, нагнетая бактерии прямо в кровоток. Бактериальные токсины вызывали окоченение, тошноту и учащенное сердцебиение, которые Келли ощущала в полете. Тем временем аппендикс начал свое путешествие к перитониту и перфорации.

Наши хирурги удалили аппендикс Келли. К счастью, она не продырявилась. На следующий день все анализы крови быстро дали положительный результат, доказав, что в ее кровоток попал большой болюс бактерий толстой кишки.
Закон Бойля взорвал мою уверенность в уровне моря. Бактерии в кровотоке при раннем аппендиците настолько необычны, что мы редко утруждаем себя отправкой культур крови. Обычно это поздние осложнения. Вините эволюцию в том, что она завещала нам придаток с механизмом самоуничтожения-но, возможно, это на нас из — за того, что мы не смогли предвидеть загазованные, реактивные кишки.

Похожие материалы:

Так же рекомендуем посмотреть:

Гравитационные волны: астрономы обнаружили черную дыру настолько массивную, что не были уверены в ее существовании


SpaceX заменит 2 ракетных двигателя для своего следующего запуска астронавтов для НАСА


Астрофизики проводят проверку теории струн

Просмотров: 114 | Добавил: admin | Теги: толстая кишка, аппендикс, уровень моря, Кровоток, живот, анализ крови, углекислый газ, анализ мочи, перфорация, слепая кишка, хорошая форма, бактерия | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar